Con la morfina "el dolor se controla en el 95% de los casos"

Gabriela Píriz, responsable del Plan Nacional de Cuidados Paliativos, dijo que hay "falta de conocimiento" en los médicos sobre el uso adecuado de la morfina, un analgésico al que se lo "culpa de todo" cuando en realidad controla el dolor en el 95% de los casos. En entrevista con No toquen nada, Píriz señaló que los cuidados paliativos son "prácticamente lo opuesto" a la eutanasia.

Actualizado: 16 de octubre de 2013 —  Por: Redacción 180

Con la morfina "el dolor se controla en el 95% de los casos"

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Entrevista de Joel Rosenberg y Ricardo Leiva a Gabriela Píriz responsable del Plan de Cuidados Paliativos y jefa del Servicio de Medicina Paliativa del Hospital Maciel, en No toquen nada de Océano FM.

Joel Rosenberg: Gabriela, ¿hace cuántos años dirigís este servicio en el Maciel?

Nueve años desde que lo creamos.

¿Qué son los cuidados paliativos?

Es una disciplina médica que atiende al paciente y a su familia, que están transcurriendo por la etapa terminal o etapas avanzadas de enfermedades en general crónicas. Se trabaja en equipo, se hace un abordaje para todos los síntomas físicos. Por ejemplo, el dolor en el paciente con cáncer, que es el principal síntoma, pero todos los otros problemas clínicos que hay -vómitos, falta de aire, hipo, insomnio-, pero además aborda problemas sociales, espirituales, familiares, económicos. Se hace un abordaje integral del paciente y esto lo hace a través de un equipo interdisciplinario. Se trabaja con un equipo que básicamente es el médico y la enfermera, pero que están al lado muy cercanamente y apoyando trabajadores sociales, psicólogos y otros profesionales. Se trabaja en conjunto con los profesionales que están atendiendo a los pacientes como oncólogos, cirujanos, internistas u otros especialistas.

¿Hay un momento en donde empieza a actuar este equipo? ¿Cómo son las señales que se dan a la interna de un hospital para que decidan actuar?

En algunas enfermedades muy claro, por ejemplo en el cáncer, cuando ya la radioterapia, la quimioterapia o la cirugía no son efectivas, ahí es bien claro. Pasa a cuidados paliativos. Lo que nosotros queremos es que se pase antes al paciente y comenzar a tener contacto por ejemplo cuando está en una etapa de diagnóstico y tiene dolor. Comenzar a hacer acciones puntuales para mejorar la calidad de vida de ese paciente, si bien sigue en tratamiento, por ejemplo, de quimioterapia, y que luego, si en algún momento la quimioterapia no funciona, el equipo de cuidados paliativos pasa a tener una relevancia mayor.

¿Cuál es la relación de los cuidados paliativos con la eutanasia?

Ninguna. Es prácticamente lo opuesto. Nosotros decimos: los cuidados paliativos no alargan la vida ni acortan la vida. Tan solo se respeta la vida como el fenómeno que es, se acepta la muerte no como un fracaso profesional sino como una etapa de la vida obligatoria para todas las personas, y no promovemos la muerte, no anticipamos la muerte, lo único que hacemos es mejorar la calidad de vida, acompañar a ese paciente a través del equipo y su familia para que viva lo mejor posible lo que le queda, corto o mucho, lo que le queda.

Como sociedad tenemos una idea de que cuanto más medicación se está acercando más a eutanasia más que a cuidados paliativos, como que están acelerando la muerte. ¿Tienen ese diálogo con los familiares o pacientes?

No, en general la gente comprende bien lo que es cuidados paliativos y lo comprende rápidamente. Cuando llegan, por ejemplo al Maciel, no tienen idea de dónde vienen. Y en general llegan como muy cascoteados de todo el sistema sanitario, de información incorrecta o a medias. Cuando llegan, y en general esto lo hacen todos los equipos de cuidados paliativos, hay protocolos de atención, se contiene mucho a la familia, se explica, lleva mucho tiempo. Medicina paliativa no tiene tecnología, no tiene grandes medicamentos, se basa en el tiempo, en escuchar, en la clínica, entonces rápidamente los pacientes entienden que hay otra cosa. Cuando les damos el teléfono de la guarida y les decimos "cuando usted tenga un problema llame" o "hoy en la tarde va un equipo a ver a su esposo porque usted nos dice que está dolorido", la gente rápidamente entiende y en ningún momento se plantea la eutanasia. Entienden que es una medicina distinta, mucho más humana, mucho más cercana, mucho más enriquecedora para los profesionales.

¿Cómo se relaciona con la ley de voluntad de anticipada que concede el derecho de expresar anticipadamente la voluntad de oponerse a tratamientos médicos?

Para nosotros es una herramienta fundamental la ley de voluntades anticipadas y ojalá salga la reglamentación pronto. No está reglamentada, está pronta, estuvimos trabajando en un grupo muy lindo en el Ministerio, esperemos que próximamente salga. Esa es una herramienta fundamental. Cuando los pacientes se expresan, lo que quieren es no sufrir. No quieren que se hagan saneamiento terepéutico ni que los abandonen. Pero nadie se niega a recibir tratamiento del dolor ni a recibir todos los tratamientos que necesite para tener mejor calidad de vida. Es más, la gente plantea -a veces, ocasionalmente-, la primera vez que los vemos, "máteme, aceléreme esto porque yo así no puedo seguir". Cuando uno calma el dolor, calma los vómitos, trata todos los síntomas, el paciente cambia y al otro día es otro. La gente quiere vivir, pero quiere vivir bien, no quiere estar sufriendo.

Muchas veces hay dolor. Ahí hay medicación. En Uruguay se usan dosis muy bajas de morfina, y ese es un indicador que no se está tratando adecuadamente o que no se usa adecuadamente para tratar el dolor. ¿Cuál es el panorama hoy en Uruguay con este tema?

La morfina es un indicador internacional de calidad de atención en el paciente con cáncer y de cuidados paliativos. A menor desarrollo, menor consumo de morfina. En la medida que se desarrollan los cuidados paliativos, el consumo de morfina crece. De hecho ha venido creciendo en Uruguay en los últimos años a expensas de los equipos que se van formando y que la van utilizando. Pero aún estamos en una situación muy por debajo de lo que debemos estar.

¿Por qué estamos a una sexta parte de lo que la OMS recomienda?

Porque estamos en una quinta parte del tratamiento de los pacientes. Estamos en un 18% cuando nos quedan 80 y pico... Esa es una relación directa, es un indicador que desde el Ministerio vamos a estar siguiendo y a medida que vayan aumentando los pacientes va aumentando el consumo de morfina obligatoriamente.

¿Hay reparos de los médicos en Uruguay o falta de conocimiento para la utilización de la morfina adecuadamente?

Yo creo que hay falta de conocimiento. La Facultad de Medicina no tiene hasta el momento planes de estudio que incluyan los cuidados paliativos en forma oficial y todos los que hemos aprendido algo de morfina lo hemos aprendido luego de muchos años de recibidos. Yo confieso que luego de 13 años de recibido, siendo ya docente de medicina interna, aprendí lo que eran los cuidados paliativos y el consumo de la morfina. Si miro para atrás, digo: ¿cuántos pacientes habré tratado mal? Por supuesto que sin querer y sin saber, en la más absoluta ignorancia, pero los traté mal. Y eso es lo que le pasa hoy a muchos colegas. Nosotros no podemos juzgar a un colega por que hoy no sepa usar la morfina, porque no se le enseñó.

¿Hoy se enseña?

Hoy estamos comenzando un proyecto con la facultad y con ASSE de creación de unidades docentes asistenciales en todos los hospitales donde hay estudiantes de pregrado para comenzar a incluir los cuidados paliativos como materias que van a tener que recibir casi obligatoriamente todos los estudiantes.

Ricardo Leiva: Un médico planteaba por mail, frente a este argumento de falta de conocimiento, diciendo que no era ese el problema sino que el problema es que los médicos sienten que no tienen garantías legales a la hora de aplicar eso, que pueden recibir denuncias de los familiares de los pacientes que no se sienten cubiertos. ¿Cuál es el panorama en ese sentido?

Opiniones puede haber muchas. La morfina es un analgésico como la aspirina. Nadie se cuestiona cuando indica una aspirina, nadie se cuestiona cuando indica un ibuprofeno. No entiendo el cuestionamiento por la morfina. Está lleno de mitos, de falsas creencias.

Joel Rosenberg: ¿El caso de los enfermeros ayudó negativamente?

El caso de los enfermos, el de la médica en Colonia, el del médico en San José, donde se hizo un escándalo público de algo que no tendría que haberse hecho nunca. A la morfina se la culpa de todo. Gómez Sancho dice en una de sus conferencias que salió en un diario español que "Chávez recayó de su tumor por culpa de la morfina y los corticoides". Es muy difícil. Uruguay no tiene trabas burocráticas. Es cierto que hay algunos familiares o pacientes que pueden tener cierta reticencia y eso implica hablar y explicar lo que significa la morfina. La morfina es un analgésico que se da en los dolores muy fuertes: en el infarto de miocardio y nadie duda en dar en un infarto. En un politraumatizado, en una cirugía muy extensa nadie lo duda. Sin embargo, en el paciente con cáncer, hay toda una serie de problemas que lleva a que los médicos cuestionen que no se puede dar la morfina.

Incluso se da morfina mucho antes de cuidados paliativos.

Obvio. Los politraumatizados graves, que salen todos fracturados por los accidentes de moto, se usa la morfina y no hay ningún problema. Creo que los médicos compartimos las generales de la ley de los mitos que tiene la sociedad entera con la morfina, y que no es de Uruguay, es del mundo. En esto hay muchas razones, hay enorme cantidad de estudios que muestran por qué no se usa la morfina adecuadamente. Pero lo cierto es que no sabemos, hemos hecho varios trabajos en Uruguay. El año pasado hicimos uno, participaron 426 profesionales de ocho departamentos y el 60% desconocía la vida media de la morfina, los efectos secundarios. El efecto secundario es el estreñimiento, está en todos los pacientes. Sin embargo, cuando nos preguntan el efecto secundario ponemos: sedación, drogadicción, dependencia, depresión respiratoria, y no nombramos al estreñimiento, y los otros son consecuencia del mal uso del fármaco, no es un efecto secundario.

Ricardo Leiva: ¿Existe en los casos más desarrollados que el propio paciente pueda administrar en cierto nivel la morfina que recibe?

Por supuesto. Nosotros usamos en cuidados paliativos la vía oral, tomar la medicación por boca es la vía de elección, es lo que promueve la OMS. Cuando la vía oral no se puede usar porque el paciente está muy débil, tiene falta de aire, muchas causas, la vía de elección es la vía subcutánea. Se coloca una mariposita, en general en la cara anterior del tórax o en el brazo, y por ejemplo en el Maciel y en muchos lugares ya tienen lo que se llama infusores, que son unas bombitas donde ponés la medicación para siete días. En los lugares que no tienen ese dispositivo, los pacientes se la pueden inyectar, hay que darla cada cuatro horas, le enseñás cómo se carga y se la dan. Como cualquier otro fármaco, no tiene misterio ninguno. La morfina es un fármaco seguro pero hay que saber usarlo. Cuando no lo sabés usar... Si a una persona de 90 años, viene porque tiene un dolor y le das cinco ampollas de morfina, obviamente va a tener un efecto secundario. Pero si un diabético viene por primera vez y le das una dosis excesiva de insulina obviamente va a tener efectos secundarios. Es lo mismo. Hay que saber usarlo, es seguro en la medida que se sepa usar bien.

Joel Rosenberg: Y si no se usa en la cantidad adecuada, ¿es más dolor innecesario?

Claro. El dolor se controla en el 95% de los casos seguro, y se controla de acuerdo a estudios que hemos hecho incluso en el Maciel, en 24 horas. 24 horas, y a veces vemos pacientes que hace seis u ocho meses vienen muertos de dolor, sufriendo, no durmiendo, porque el dolor determina insomnio, no tenés ganas de comer, no tenés ganas de hablar con nadie, te aislás, depresión. Todo eso se revierte una vez que controlás el dolor. Es fundamental porque es el primer paso para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer sobre todo.

La familia es parte fundamental de cuidados paliativos.

Es el paciente y la familia. Es difícil de separar. Con los familiares tenemos como una doble función: tenemos que enseñarles para que den cuidados, que sepan cómo darle de comer, cómo bañarlo cuando está en domicilio, cómo cambiar las sábanas, que es difícil y los enfermeros lo hacen maravillosamente bien y rápido, cómo administrar la medicación, cómo estar atento a cuando aparecen síntomas que puedan estar hablando de sufrimiento. Por otro lado tenemos que darle contención a esa familia, evitar el duelo patológico, despistar el probable duelo patológico, por eso es fundamental conocer mucho a la familia. Las historias de cuidados paliativos tienen siempre un familiograma, como tienen las de medicina familiar, con simbolitos, con nombres, identificando al cuidador principal, qué cuidador tiene más riesgo, cuál tiene otros duelos. Es fundamental porque una vez que el paciente fallece, esa familia, si recibió un buen tratamiento por parte de los equipos de cuidados paliativos, va a hacer un proceso normal de duelo. Va a estar muy triste pero va a aceptarlo. Si esa familia hace un duelo patológico va a la enfermedad. La medicina paliativo mucho de prevención de otras enfermedades.

¿Cuándo se van a ver en las instituciones de asistencia médico los equipos de cuidados paliativos? ¿La ordenanza ya está dispuesta?

La ordenanza está para la aprobación de la ministra; creemos que en muy breve ya sale. La situación que mostramos en el lanzamiento del plan es del año 2011. Ahora la situación es mejor. Ha venido mejorando también a expensas de acciones que hemos hecho desde el MSP, como estas acciones de promoción y de formación de profesionales. Y ahora luego de esta etapa, que estuvimos dos semanas recorriendo varios departamentos del país con el profesor Gómez Sancho, viene la otra etapa que es sentarnos a negociar con las instituciones. La mayoría de las autoridades con las que hablamos, sobre todo en el interior, se mostraron casi ansiosas por comenzar a trabajar, porque descubrieron qeu están un debe muy grande social, y porque todos lo vivimos esto, todos hemos tenido familiares o conocidos que se han muerto muy mal y nadie quiere eso.

¿Qué les van a exigir a las instituciones?

Se va a comenzar en el primer año pidiendo un equipo mínimo de un médico y una enfermera con formación en cuidados paliativos o que se comprometan a formarlos.

Son muy pocos los formados hoy.

Hay un grupo que es relativamente pequeño y que no da a basto para cubrir todo el Uruguay. Hay 17 equipos más o menos que está funcionando, hay que seguir formando profesionales. Se va a exigir un médico y una enfermera que estén formados, con cargos de 20-24 horas para médicos y de 35-36 para enfermeras, que es lo que se trabaja habitualmente. Lo que pedimos es que les den tiempo a los médicos y enfermeros para trabajar. Que no pase como en algunos lugares que les dan ocho horas semanales y terminan trabajando 24 horas y desgastados y entramos en una cosa que es una locura. Esto requiere mucho tiempo, al inicio además de hacer la parte asistencial, que es muy importante, hay que hacer una intensa campaña de difusión, hay que cambiar la cultura dentro de las instituciones. Eso lleva horas de hablar con colegas, con autoridades, con los químicos para que no te retaceen las recetas, con las enfermeras para enseñarles a dar la morfina o el tramadol, para enseñar a poner la vía subcutánea, para enseñar el cambio en la cultura, que los familiares puedan estar dentro del hospital o el sanatorio, que los niños puedan venir dentro de lo que se pueda. La primera parte lleva mucho tiempo. Luego es incorporar más profesionales, pero el cambio cultural lleva mucho tiempo y es algo que es muy gratificante. Yo te diría que cuando comencé hace nueve años en el Maciel era una cultura que no tiene absolutamente nada que ver a la de ahora, pero nada que ver, ahora todo el mundo conoce los cuidados paliativos, no pasan muchísimos pacientes...

¿En Montevideo hay cuidados paliativos en muchos lugares?

En Montevideo hay en algunos lugares públicos. Hay en el Piñeyro Del Campo una unidad que requeriría mayor desarrollo, en el Hospital Pasteur va a comenzar ahora, en la Red de Asistencia Primaria hay una unidad que requeriría mayor desarrollo, y a nivel privado hay varias mutualistas que tienen con sistemas que no siempre aseguran la continuidad asistencial y que creo que el Plan Nacional de Cuidados Paliativos va a garantizar a esos profesionales a que aseguren la continuidad asistencial.

Y que se haga dentro de una prestación y que la familia no tenga que pagar aparte.

Ahí está. En algunos casos se paga aparte, sí.

Eso cuando esté la ordenanza...

La idea es que esto no tenga costo extra.

¿Incluye el domicilio? ¿Cómo se incluirá en el Plan Nacional?

La atención domiciliaria va a ser una atención obligatoria que se va a pedir al segundo año justamente para asegurar la continuidad asistencial del paciente. Una vez que esté internado y pase a su domicilio, lo siga el mismo equipo o integrantes del mismo equipo. La idea es que esto no genere costos aparte, eso tendremos que hablarlo bien con el Sistema Nacional Integrado de Salud y ver cómo nos manejamos. Pero la idea global es que esto no tenga un costo extra porque sino se transforma en algo prohibitivo y no puede ser que quienes estén en una mutualista no tengan acceso.

¿Cuántos están formados o diplomados en cuidados paliativos?

La formación en cuidados paliativos está estandarizada a nivel internacional en tres niveles. Un nivel básico, que es el que tendrían que tener todos los profesionales de la salud: médicos, enfermos, trabajadores sociales, psicólogos, químicos, farmacéuticos, todas las personas que están en contacto con los pacientes. El nivel básico es conocer la cultura de los cuidados paliativos, manejar básicamente el dolor, integrar a la familia, saber lo que es la agonía y el duelo. Son algunos conceptos que deberían tener todos los estudiantes de medicina, todos los estudiantes de enfermería. Luego hay un nivel intermedio y luego hay un nivel avanzado que es de especialista. En nuestro país tenemos una diplomatura de cuidados paliativos desde el 2009 que impulsó y creó el doctor Levin. Consideramos en lo personal que tenemos que optimizarla. Es una herramienta muy buena que tenemos que hacerla más buena todavía. Estaremos viendo qué nivel tienen los profesionales. En esto estaremos trabajando probablemente con el Colegio Médico, algunas conversaciones hemos tenido, y reacreditando para ver qué nivel tienen y a qué nivel tienen que llegar para poder trabajar como especialistas en cuidados paliativos. En esto las instituciones van a tener que apoyar la formación, como han apoyado la formación de otros temas que han salido, como adolescencia, violencia doméstica. Este es un tema más que los prestadores tendrán que tomar y que estoy segura que lo van a tomar.

¿Los prestadores el año que viene, en lo primario -el médico y la enfermera-, van a estar en todo el país?

Esa es la idea. Va a llevar trabajo pero esa es la idea.