Según datos de Naciones Unidas, en los países en vías de desarrollo hay 215 millones de mujeres que carecen de acceso a servicios eficaces de planificación familiar y no pueden ejercer sus derechos reproductivos. ¿Cuál es la situación en Uruguay? ¿En qué se manifiesta la dificultad de acceso?
El acceso a la anticoncepción hoy en Uruguay no está garantizada dentro de la cobertura sanitaria, más allá de que está legalmente contemplada.
Hay un doble déficit: por un lado, desde que en 2008 se aprobó la ley de defensa de la salud sexual y reproductiva (ley 18.426, sobre la que Tabaré Vázquez vetó los tres capítulos sobre despenalización del aborto), lo que quedó es un marco general de protección de esos derechos y la responsabilidad de los organismos públicos para que se apliquen los contenidos de la ley, que contemplan, entre otros, que los servicios de salud están obligados a brindar el acceso a la anticoncepción reversible y no reversible, prevención del Sida, prevención y tratamiento del cáncer génito-mamario y atención del aborto inseguro.
Desde 2010 se reglamentó que la ley se aplicara al Sistema Integrado de Salud, obligando a los prestadores públicos y privados a dar estos servicios. Esto no significó una modificación sustancial para los servicios públicos, porque desde 1998 vienen dando una “canasta básica” de servicios de anticoncepción (métodos hormonales orales –algunos servicios de salud públicos tienen también inyectables–, DIU (dispositivo intrauterino), preservativos masculinos, anticoncepción para la lactancia y anticoncepción hormonal de emergencia). Pero los servicios privados no prestaban acceso a los métodos anticonceptivos, no estaban en las farmacias de las mutualistas.
¿Y desde ahí cómo evolucionó el tema?
Con el DIU, por ejemplo, la colocación no estaba incluida en las prestaciones de las mutualistas, y lo que había sucedido hasta ahora era que el ginecólogo se lo colocaba por fuera, con un copago de bolsillo que al paciente le significaba unos 200 o 300 dólares. Cuando se reglamentó la ley y la Junasa (Junta Nacional de la Salud) empezó a controlar que todos los servicios del sistema brindaran todas las prestaciones es cuando comenzaron las resistencias.
Estas fueron, por un lado, ideológico-religiosas (fundamentalmente del Círculo Católico, con especial atención al DIU, y del Hospital Evangélico) y, por otro, económicas. Es decir, ¿quién paga la colocación de los DIU, por ejemplo? Esa discusión en otros países está laudada desde hace muchísimos años, porque la colocación no es algo que exija mayores destrezas para los profesionales, y en muchos países lo coloca la partera.
Entonces, el problema hoy no es que las mujeres no usen anticoncepción, es que lo terminan usando a un costo de bolsillo. Y además todo esto sesga la elección de los métodos.
En cuanto a los métodos irreversibles, como la ligadura de trompas y la vasectomía, nos encontramos con otras complejidades y mayores barreras. En Uruguay el 8% de las mujeres tienen una ligadura tubaria y la vasectomía se estima que está por debajo del 1%. Existe un decreto sobre la ligadura desde 1992, que señala que toda persona de 21 años o más, con sus capacidades intelectuales y psíquicas plenas, por su sola voluntad y bajo la firma del consentimiento informado, tiene derecho a acceder a la ligadura o a la vasectomía. El Ministerio de Salud Pública en 2008 reafirmó el decreto, porque había evidencias de que cuando una mujer solicitaba la ligadura en su centro de salud, se anteponían una larga lista de barreras; desde que el profesional entendía que ella no debía hacérsela porque, para él, la mujer no tenía el número ideal de hijos, o porque no tenía la firma del consentimiento de su pareja, o porque era muy joven… entonces había una práctica instalada en la que, si la mujer no tenía muchos hijos o no era mayor de 35 años y no tenía el consentimiento del marido, no se le podía llegar a hacer el ligamento.
A partir de 2008 los servicios de salud deben responder a esa ley, aunque también hay obstáculos, por ejemplo, porque la técnica “más cara” (cara porque está bajo el dominio de pocos cirujanos) es poco invasiva y de rápida recuperación, pero no te la hacen si no pagás extra; mientras que la que la que sí te hacen es quirúrgica, al estilo de una cesárea, y tiene un post operatorio mucho más largo.
En el mundo, todos los días, 1000 mujeres mueren en el parto, una cada 90 segundos, según informa Naciones Unidas ¿Cuál es la cifra en Uruguay?
Este es un indicador que refiere a las muertes de las mujeres durante el embarazo, parto, puerperio (40 días posteriores al parto) y aborto. Por suerte, Uruguay es considerado un país con baja tasa de mortalidad materna desde los años 50. El dato oficial de las muertes maternas en 2009 es 16, la mayoría por causas vinculadas al puerperio. Esto da unas tres muertes cada diez mil nacidos vivos. La muerte materna es considerada un indicador de desarrollo de los países, porque son muertes que se consideran evitables y prevenibles en su gran mayoría.
El hecho de que el 97% de los partos se hagan dentro de las instituciones y de que haya políticas para incentivar la atención durante el embarazo, entre otras, ha hecho que la muerte materna sea realmente baja, desde el puno de vista cuantitativo. Desde el cualitativo, por supuesto, cualquier muerte es una tragedia, además de que hay muchas evidencias del efecto negativo que tiene esto en los niños que quedan húerfanos, tanto a nivel de deserción escolar, como de maltrato y demás. En 2002 hubo un pico en las muertes, principalmente por los abortos de riesgo.
Uruguay tiene problemas de baja fecundidad, especialmente en algunos sectores de la población. ¿Se están tomando medidas en torno a esto?
Ha venido una ola que dice que somos pocos y, en realidad, es lo que siempre discutimos con la gente de los programas de población de la Facultad de Ciencias Sociales: el Uruguay siempre tuvo tres millones. No vamos a ser diez millones, es impensable, salvo que importes gente.
La fecundidad está muy asociada a los niveles educativos y al desarrollo de los países. Entonces, no en vano Uruguay se está reproduciendo en sus segmentos más pobres.
Hay hipótesis fuerte, sobre que algunos sociólogos y demógrafos están trabajando, que es lo que se conoce como ‘la doble insatisfacción de la fecundidad de las mujeres uruguayas’. Significa que las mujeres pobres querrían tener algún hijo menos, y las más ricas querrían tener algún hijo más. En los sectores educativos medios y altos hay un número de hijos que se ubica en 1,5 aproximadamente y, por otro lado, en sectores educativos bajos o muy bajos hay un inicio de la fecundidad temprana y un número de hijos superior al ideal que esas mujeres manifiestan haber deseado tener.
En los sectores más bajos hay una serie de barreras económicas, institucionales y simbólicas, es decir, de desarrollo de la autonomía, de la capacidad para tomar decisiones, de la autorregulación reproductiva en las mujeres. Esto es, o porque se desconocen los métodos, o porque el servicio no los difunde de manera adecuada, que no es solamente decir “mire, tenemos pastillas”, sino que es trabajar como concepto la anticoncepción, que supone una valorización de la sexualidad placentera y no reproductiva, una lógica de la anticipación.
En los sectores más altos, se podría pensar que, tal vez, si estas mujeres tuvieran otras condiciones para la crianza de los hijos y la maternidad no se estableciera como una experiencia que compite con el desarrollo profesional y personal, habría mejores condiciones para que esa mujer pudiera tener algún hijo más. En realidad, el ideal de hijos para los uruguayos es dos.
Una de las cosas que se están haciendo en Uruguay es lo que se conoce como el Sistema Nacional de Cuidados, que parte del supuesto de que el cuidado de personas dependientes (niños, discapacitados, ancianos, enfermos) recae en las mujeres. Esto tiene un costo de desarrollo de mano de obra femenina que no ingresa al mercado de trabajo plenamente. Por eso se empezó a trabajar en las Políticas de Acción Afirmativa, que plantea que el cuidado de las personas dependientes es una responsabilidad social, sobre la que deben intervenir el Estado, la familia y el mercado. Por ejemplo, creando escuelas de tiempo completo, pero no solo para los niños pobres, sino para todos los niños; o licencias para padres varones cuando nace un hijo, que hoy tienen tres días.
